Arterite cellule giganti, le recidive si riducono se si aggiunge mtx ai glucocorticoidi

Stando ai risultati di uno studio caso-controllo Usa, pubblicato su the Journal of Rheumatology, l’aggiunta di metotressato al trattamento con glucocorticoidi sarebbe in grado di ridurre di ben 2 volte il rischio di recidive in pazienti con arterite a cellule giganti rispetto a quelli trattati solo con glucocorticoidi. Se confermati, tali risultati ampliano le possibilità di intervento in questi pazienti, consentendo la riduzione del dosaggio dei glucocorticoidi e, di conseguenza, il possibile sviluppo di eventi avversi. Stando ai risultati di uno studio caso-controllo Usa, pubblicato su the Journal of Rheumatology, l’aggiunta di metotressato al trattamento con glucocorticoidi sarebbe in grado di ridurre di ben 2 volte il rischio di recidive in pazienti con arterite a cellule giganti rispetto a quelli trattati solo con glucocorticoidi. Se confermati, tali risultati ampliano le possibilità di intervento in questi pazienti, consentendo la riduzione del dosaggio dei glucocorticoidi e, di conseguenza, il possibile sviluppo di eventi avversi. Perché provare metotressato nell’arterite a cellule giganti L’arterite a cellule giganti (ACG) rappresenta la vasculite sistemica primaria di più frequente riscontro in soggetti di età superiore a 50 anni e colpisce prevalentemente l’aorta e le sue ramificazioni primarie. In ragione delle complicanze ischemiche gravi associate alla malattia (perdita della vista, ictus e aneurisma/dissezione aortica), sia la diagnosi tempestiva che l’inizio precoce del trattamento sono d’obbligo. Il caposaldo della terapia di questa condizione si basa sull’impiego di glucocorticoidi (GC), inizialmente a dosaggio elevato e poi a posologia gradualmente decrescente. Nonostante il trattamento con questi farmaci, però, una percentuale di pazienti compresa tra il 40% e il 75% sperimenta almeno una ricaduta nel corso del follow-up. Da alcune analisi, è emerso che i pazienti che vanno incontro a ricaduta di malattia sono, generalmente, quelli che hanno sperimentato sia una maggiore durata di trattamento con questi farmaci che una esposizione cumulativa maggiore. Sfortunatamente, il trattamento a lungo termine con GC nel gruppo di età colpito dalla malattia èanche quello che si associa ad un numero più elevato di eventi avversi, riferito dalla quasi totalità dei pazienti in terapia (86%-100%). Metotressato (MTX) è un farmaco efficace ampiamente consolidato in Reumatologia, anche in ragione della sua limitata dispendiosità. I dati finora disponibili relativamente al suo impiego nell’arterite a cellule giganti hanno però dato, finora, risultati confliggenti: “Una recente metanalisi di dati a livello del singolo paziente ha dimostrato una modesta riduzione dell’impiego cumulativo di GC in questi pazienti, come pure una modesta riduzione assoluta del rischio di recidiva; al contempo, la metanalisi non ha dimostrato una riduzione degli eventi avversi associati all’impiego di GC”. Di qui il nuovo studio caso-controllo, che si è proposto di descrivere l’impiego di MTX in un’ampia coorte di pazienti con arterite a cellule giganti recidivante e di mettere a confronto questi dati con quelli ottenuti in una coorte di pazienti con arterite, trattati solo con GC. Disegno dello studio Lo studio ha reclutato 166 pazienti con diagnosi di ACG posta tra il 1998 e il 2013, con evidenza di malattia confermata da biopsia dell’arteria temporale e/o evidenza radiografica di vasculite dei grandi vasi. I dati relativi a ciascun paziente con AGC trattato con l’aggiunta di MTX (“caso”) sono stati incrociati con quelli relativi ad un numero equivalente di pazienti con AGC trattati solo con GC (“controlli”). I ricercatori hanno calcolato, in questo modo, il rate ratio (rapporto tra tassi, RR), derivante dal confronto tra il numero di recidive osservato nei due gruppi, al fine di evidenziare un possibile vantaggio derivante dal trattamento aggiuntivo con MTX al trattamento con GC. I pazienti di entrambi i gruppi erano sostanzialmente simili per quanto riguarda l’età e altri dati demografici, le variabili di laboratorio, le caratteristiche iniziali di malattia, o le dosi medie impiegate di prednisone. Risultati principali Il tempo dalla diagnosi di AGC all’inizio del trattamento con MTX è stato stimato pari a 39 setttimane (IQR: 13-80), mentre la dose mediana utilizzata è stata pari a 13,5 mg/settimana (IQR: 10-15). Quando i ricercatori hanno esaminato il tasso di recidive di malattia prima e dopo l’inizio del trattamento con MTX, è stata documentata una riduzione dei tassi sia nei “casi” (RR=0,32; IC95% =0,24-0,41) che nei “controlli” (RR=0,60; IC95%=0,43-0,86). La riduzione del tasso di recidive,però, è risultata di entità maggiore nel gruppo trattato anche con MTX rispetto a quello trattato solo con GC (P=0,004). Non sono state rilevate, invece, differenze tra i 2 gruppi in termini di impiego di GC che di interruzione del trattamento con questi farmaci. Implicazioni e limiti dello studio I risultati di questo studio sono interessanti, in quanto, se saranno confermati nei prossimi studi, aprono la strada ad opzioni alternative e più economiche di trattamento dell’ACG, riducendo la posologia dei GC e i possibili eventi avversi associati al loro impiego. L’invito alla cautela, tuttavia, è d’obbligo, anche alla luce di alcuni limiti metodologici intrinseci ammessi dagli stessi ricercatori. In primis, va sottolineato il disegno osservazionale retrospettivo dello studio, che limita la valutazione dei dati alle sole informazioni disponibile in cartella medica. In secondo luogo, è stato ricordato dai ricercatori che l’inizio e la titolazione della posologia d’impiego di MTX non era stata standardizzata e ed era a discrezione del medico curante. La mancanza di standardizzazione relativa ai pazienti candidati al trattamento con MTX influenza, perciò, la generalizzabilità dei risultati. A parte il riscontro di tassi di recidiva di malattia più elevati prima dell’inizio del trattamento con MTX, lo studio non ha rilevato una frequenza più elevata di comorbilità o di determinate caratteristiche di malattia nei pazienti trattati con MTX. E’ possibile che alcuni fattori non considerati possano aver influenzato la scelta dei medici a prescrivere il trattamento con MTX. Ciò detto, data la mancanza di linee guida condivise sul trattamento dell’AGC recidivante, l’inizio del trattamento con MTX riflette l’esperienza di gestione del farmaco nel mondo reale. Da ultimo, la mancanza di un programma definito di riduzione graduale della dose di GC non ha reso possibile una valutazione approfondita dell’effetto risparmiatore dei GC attribuibile a MTX.

Bibliografia Koster MJ, et al “Efficacy of Methotrexate in Real-world Management of Giant Cell Arteritis: A Case-control Study” J Rheumatol 2019; DOI:10.3899/jrheum.180429.