OSTEOPOROSI POST-MENOPAUSA: nuove linee guida della Endocrine Society Usa

Come gestire l’osteoporosi in post-menopausa?

L’Endocrine Society USA ha pubblicato le nuove linee guida. Un maggiore screening e una maggiore attenzione alla prevenzione, focus particolare al trattamento farmacologico. Quale il più efficace?

1.BIFOSFONATI, in prima linea nel trattamento dell’osteoporosi post-menopausale

2. Le  pazienti con rischio di frattura LIEVE-MODERATA, dopo 3-5 anni, devono prendere in considerazione la possibilità di una” vacanza terapeutica” , ovvero sospensione della terapia. Gli effetti benefici dei bifosfonati sono evidenti anche dopo la loro sospensione (EFFETTO RESIDUO). Per le altre classi di farmaci i benefici vengono persi subito dopo la sospensione!  

3.OSTEONECROSI MANDIBOLARE: evento raro che si riscontra solo per alti dosaggi di bifosfonati (iniettivi e impiegati nel trattamento di tumori). Attualmente, le principali associazioni odontoiatriche Usa hanno raccomandazioni diverse per la terapia con BSF: ad esempio, ADA (the American Dental Association) non raccomanda, solitamente, la sospensione del trattamento con BSF in concomitanza con l’esecuzione di interventi odontoiatrici, mentre l’AAOMS (the American Association of Oral and Maxillofacial Surgeons) raccomanda la vacanza terapeutica per un periodo di 2 mesi nei pazienti in terapia con BSF da più di 4 anni.  

Bibliografia

Eastell R, Rosen CJ, Black DM, Cheung AM, Murad MH, Shoback D. Pharmacological management of osteoporosis in postmenopausal women: an Endocrine Society clinical practice guideline. J Clin Endocrinol Metab. 2019;104(5):1-28.

Arterite cellule giganti, le recidive si riducono se si aggiunge mtx ai glucocorticoidi

Stando ai risultati di uno studio caso-controllo Usa, pubblicato su the Journal of Rheumatology, l’aggiunta di metotressato al trattamento con glucocorticoidi sarebbe in grado di ridurre di ben 2 volte il rischio di recidive in pazienti con arterite a cellule giganti rispetto a quelli trattati solo con glucocorticoidi. Se confermati, tali risultati ampliano le possibilità di intervento in questi pazienti, consentendo la riduzione del dosaggio dei glucocorticoidi e, di conseguenza, il possibile sviluppo di eventi avversi. Stando ai risultati di uno studio caso-controllo Usa, pubblicato su the Journal of Rheumatology, l’aggiunta di metotressato al trattamento con glucocorticoidi sarebbe in grado di ridurre di ben 2 volte il rischio di recidive in pazienti con arterite a cellule giganti rispetto a quelli trattati solo con glucocorticoidi. Se confermati, tali risultati ampliano le possibilità di intervento in questi pazienti, consentendo la riduzione del dosaggio dei glucocorticoidi e, di conseguenza, il possibile sviluppo di eventi avversi. Perché provare metotressato nell’arterite a cellule giganti L’arterite a cellule giganti (ACG) rappresenta la vasculite sistemica primaria di più frequente riscontro in soggetti di età superiore a 50 anni e colpisce prevalentemente l’aorta e le sue ramificazioni primarie. In ragione delle complicanze ischemiche gravi associate alla malattia (perdita della vista, ictus e aneurisma/dissezione aortica), sia la diagnosi tempestiva che l’inizio precoce del trattamento sono d’obbligo. Il caposaldo della terapia di questa condizione si basa sull’impiego di glucocorticoidi (GC), inizialmente a dosaggio elevato e poi a posologia gradualmente decrescente. Nonostante il trattamento con questi farmaci, però, una percentuale di pazienti compresa tra il 40% e il 75% sperimenta almeno una ricaduta nel corso del follow-up. Da alcune analisi, è emerso che i pazienti che vanno incontro a ricaduta di malattia sono, generalmente, quelli che hanno sperimentato sia una maggiore durata di trattamento con questi farmaci che una esposizione cumulativa maggiore. Sfortunatamente, il trattamento a lungo termine con GC nel gruppo di età colpito dalla malattia èanche quello che si associa ad un numero più elevato di eventi avversi, riferito dalla quasi totalità dei pazienti in terapia (86%-100%). Metotressato (MTX) è un farmaco efficace ampiamente consolidato in Reumatologia, anche in ragione della sua limitata dispendiosità. I dati finora disponibili relativamente al suo impiego nell’arterite a cellule giganti hanno però dato, finora, risultati confliggenti: “Una recente metanalisi di dati a livello del singolo paziente ha dimostrato una modesta riduzione dell’impiego cumulativo di GC in questi pazienti, come pure una modesta riduzione assoluta del rischio di recidiva; al contempo, la metanalisi non ha dimostrato una riduzione degli eventi avversi associati all’impiego di GC”. Di qui il nuovo studio caso-controllo, che si è proposto di descrivere l’impiego di MTX in un’ampia coorte di pazienti con arterite a cellule giganti recidivante e di mettere a confronto questi dati con quelli ottenuti in una coorte di pazienti con arterite, trattati solo con GC. Disegno dello studio Lo studio ha reclutato 166 pazienti con diagnosi di ACG posta tra il 1998 e il 2013, con evidenza di malattia confermata da biopsia dell’arteria temporale e/o evidenza radiografica di vasculite dei grandi vasi. I dati relativi a ciascun paziente con AGC trattato con l’aggiunta di MTX (“caso”) sono stati incrociati con quelli relativi ad un numero equivalente di pazienti con AGC trattati solo con GC (“controlli”). I ricercatori hanno calcolato, in questo modo, il rate ratio (rapporto tra tassi, RR), derivante dal confronto tra il numero di recidive osservato nei due gruppi, al fine di evidenziare un possibile vantaggio derivante dal trattamento aggiuntivo con MTX al trattamento con GC. I pazienti di entrambi i gruppi erano sostanzialmente simili per quanto riguarda l’età e altri dati demografici, le variabili di laboratorio, le caratteristiche iniziali di malattia, o le dosi medie impiegate di prednisone. Risultati principali Il tempo dalla diagnosi di AGC all’inizio del trattamento con MTX è stato stimato pari a 39 setttimane (IQR: 13-80), mentre la dose mediana utilizzata è stata pari a 13,5 mg/settimana (IQR: 10-15). Quando i ricercatori hanno esaminato il tasso di recidive di malattia prima e dopo l’inizio del trattamento con MTX, è stata documentata una riduzione dei tassi sia nei “casi” (RR=0,32; IC95% =0,24-0,41) che nei “controlli” (RR=0,60; IC95%=0,43-0,86). La riduzione del tasso di recidive,però, è risultata di entità maggiore nel gruppo trattato anche con MTX rispetto a quello trattato solo con GC (P=0,004). Non sono state rilevate, invece, differenze tra i 2 gruppi in termini di impiego di GC che di interruzione del trattamento con questi farmaci. Implicazioni e limiti dello studio I risultati di questo studio sono interessanti, in quanto, se saranno confermati nei prossimi studi, aprono la strada ad opzioni alternative e più economiche di trattamento dell’ACG, riducendo la posologia dei GC e i possibili eventi avversi associati al loro impiego. L’invito alla cautela, tuttavia, è d’obbligo, anche alla luce di alcuni limiti metodologici intrinseci ammessi dagli stessi ricercatori. In primis, va sottolineato il disegno osservazionale retrospettivo dello studio, che limita la valutazione dei dati alle sole informazioni disponibile in cartella medica. In secondo luogo, è stato ricordato dai ricercatori che l’inizio e la titolazione della posologia d’impiego di MTX non era stata standardizzata e ed era a discrezione del medico curante. La mancanza di standardizzazione relativa ai pazienti candidati al trattamento con MTX influenza, perciò, la generalizzabilità dei risultati. A parte il riscontro di tassi di recidiva di malattia più elevati prima dell’inizio del trattamento con MTX, lo studio non ha rilevato una frequenza più elevata di comorbilità o di determinate caratteristiche di malattia nei pazienti trattati con MTX. E’ possibile che alcuni fattori non considerati possano aver influenzato la scelta dei medici a prescrivere il trattamento con MTX. Ciò detto, data la mancanza di linee guida condivise sul trattamento dell’AGC recidivante, l’inizio del trattamento con MTX riflette l’esperienza di gestione del farmaco nel mondo reale. Da ultimo, la mancanza di un programma definito di riduzione graduale della dose di GC non ha reso possibile una valutazione approfondita dell’effetto risparmiatore dei GC attribuibile a MTX.

Bibliografia Koster MJ, et al “Efficacy of Methotrexate in Real-world Management of Giant Cell Arteritis: A Case-control Study” J Rheumatol 2019; DOI:10.3899/jrheum.180429.

Artrite psoriasica, nuove linee guida di trattamento acr

Sono state pubblicate sulla rivista Arthritis & Rheumatology le nuove linee guida (LG) sulla gestione e il trattamento dell’artrite psoriasica, frutto del lavoro congiunto dell’American College of Rheumatology (ACR) e della National Psoriasis Foundation (NPF). Oltre a fornire indicazioni aggiornate in base alla letteratura disponibile, le nuove LG forniscono un’opinione degli esperti su alcuni temi controversi legati alla gestione della PsA, quali il ricorso concomitante alle vaccinazioni, il trattamento della spondilite psoriasica, dell’entesite, nonché sulla terapia in presenza di alcune comorbilità quali il diabete, le malattie infiammatorie croniche intestinali e le infezioni gravi. Sono state pubblicate sulla rivista Arthritis & Rheumatology le nuove linee guida (LG) sulla gestione e il trattamento dell’artrite psoriasica, frutto del lavoro congiunto dell’American College of Rheumatology (ACR) e della National Psoriasis Foundation (NPF). Oltre a fornire indicazioni aggiornate in base alla letteratura disponibile, le nuove LG forniscono un’opinione degli esperti su alcuni temi controversi legati alla gestione della PsA, quali il ricorso concomitante alle vaccinazioni, il trattamento della spondilite psoriasica, dell’entesite, nonché sulla terapia in presenza di alcune comorbilità quali il diabete, le malattie infiammatorie croniche intestinali e le infezioni gravi. Cenni sulle modalità di implementazione della raccomandazioni Le nuove LG ACR sulla gestione della PsA constano di: – 7 raccomandazioni sul trattamento iniziale dei pazienti con PsA attiva naive alle “piccole molecole orali” (OSM) e ad altri trattamenti – 17 raccomandazioni sul trattamento di pazienti con PsA attiva nonostante il trattamento con OSM – 16 raccomandazioni sul trattamento di pazienti con PsA attiva nonostante il trattamento con un farmaco anti-TNF, da solo o in combinazione con MTX – 8 raccomandazioni sul trattamento di pazienti con PsA attiva nonostante il trattamento con un farmaco inibitore di IL-17 (IL17i) o di IL-12/23 (IL12/23i) in monoterapia – 18 raccomandazioni sul trattamento di pazienti con PsA attiva, comprendenti il T2T, la malattia attiva assiale, l’entesite o la malattia infiammatoria cronica intestinale – 6 raccomandazioni sul trattamento di pazienti con PsA attiva e presenza di comorbilità, compreso il diabete e le infezioni serie recidivanti Il documento si conclude con la presenza di 2 raccomandazioni in merito al ricorso concomitante ai vaccini e di 8 raccomandazioni relative al ricorso ad interventi non farmacologici in pazienti conPsA attiva. Per l’implementazione di queste LG, è stata condotta, in primis, una rassegna sistematica esperta della letteratura, condotta sui principali database bibliografici esistenti, finalizzata a trovare tutti i lavoro pubblicati in merito ad alcuni quesiti clinici relativi alla PsA, preformulati da un team di esperti. La qualità dell’evidenza è stata valutata ricorrendo alla metodologia GRADE (the Grading of Recommendations Assessment Development and Evaluation) da tempo in uso in tutte le recenti LG ACR implementate. In ragione della limitata disponibilità di dati in alcune aree toccate dalla ricerca sistematica della letteratura, si è spesso rilevata una qualità dell’evidenza bassa o molto bassa e ciò è stato alla base delle classificazione delle raccomandazioni implementate come “condizionali”. Il processo di implementazione delle raccomandazioni ha richiesto che ciascuna di quelle proposte raggiungesse un livello di consenso tra i membri del Team pari al 70% (come per tutte le LG ACR). In caso di mancato raggiungimento del quorum, ai membri del panel deputato all’implementazione delle raccomandazioni erano concessi “tempi supplementari” per discutere più approfonditamente i punti di disaccordo per poi andare nuovamente al voto. Tutte le raccomandazioni “condizionali” sono state accompagnate da una spiegazione scritta, che spiega le ragioni per ciascuna decisione raggiunta e le condizioni in corrispondenza delle quali sarebbe preferibile ricorrere a scelte alternative. Sintesi delle raccomandazioni principali Lasciando al lettore la disamina completa del documento, pubblichiamo di seguito una breve sintesi delle raccomandazioni principali estrapolate dai diversi set di raccomandazioni sopra citate. – Si raccomanda a tutti i pazienti con PsA attiva il ricorso all’approccio di trattamento T2T (raccomandazione condizionale) – Si raccomanda nei pazienti con PsA attiva, naive al trattamento, l’impiego in prima battuta di farmaci anti-TNF (raccomandazione condizionale) – E’ possibile ricorrere agli OSM (MTX, sulfasalazina, ciclosporina, leflunomide, apremilast) inluogo di un farmaco anti-TNF in pazienti senza PsA severa e senza psoriasi severa, in quelli che preferiscono il trattamento con un farmaco orale in luogo della terapia parenterale, o in quelli con controindicazioni al trattamento con farmaci anti-TNF (scompenso cardiaco, infezioni gravi pregresse o recidivanti) – Si raccomanda l’impiego di farmaci anti-TNF o OSM in pazienti naive al trattamento con PsA attiva rispetto ad un inibitore di IL-17 (IL-17i) o ad un inibitore di IL-12/23 (IL-12/23i); si può usare, invece, un IL-17i o un IL-12/23i in luogo di un farmaco anti-TNF in pazienti con psoriasi severa o controindicazioni agli inibitori di TNF-alfa – In pazienti con PsA attiva, nonostante il trattamento con OSM, lo switch ad un farmaco anti-TNF, un IL-17i o un IL-12/23i è raccomandato in luogo dello switch ad un altro OSM. Si può prendere in considerazione l’impiego di un altro OSM, piuttosto che di un inibitore di TNF-alfa, un IL-17i o un IL-12/23i in pazienti che preferiscono ricorrere ad un farmaco orale o in quelli senza evidenza di PsA o psoriasi severa Inoltre, in pazienti con PsA attiva nonostante il trattamento con un farmaco anti-TNF, lo switch ad un altro anti-TNF è da raccomandare in luogo dello switch ad un IL-12/23i, un IL-17i, ad abatacept, oppure si può ricorrere a trattamento monoterapico con tofacitinib o all’aggiunta di MTX al farmaco anti-TNF in uso. – Si può ricorrere ad un IL-12/23i, un IL-17i, ad abatacept o tofacitinib in luogo del trattamento monoterapico con un farmaco anti-TNF differente in presenza di fallimento terapeutico con un farmaco anti-TNF pregresso o di evento avverso serio dovuto al farmaco biologico in questione. Inoltre, è possibile usare un IL-17i o un IL-12/23i in luogo di un farmaco anti-TNF differente in presenza di psoriasi severa – In pazienti con PsA naive al trattamento e con entesite predominante, si raccomanda il ricorso ad un farmaco anti-TNF in luogo di un OSM come opzione di prima linea. Apremilast può essere utilizzato in luogo di un farmaco anti-TNF se il paziente preferisce la terapia orale o presente controindicazioni ai farmaci anti-TNF – Si raccomanda di evitare il fumo o, se fumatori, di smettere di fumare (è stato dimostrato che il fumo riduce l’efficacia dei farmaci biologici) (raccomandazione forte)

Pregabalin batte la duloxetina nel controllo del dolore da osteoartrosi della mano

Uno studio pubblicato sulla rivista Journal of Pain Research, ha evidenziato che il trattamento con pregabalin, ma non con duloxetina, è in grado di migliorare i punteggi di dolore e funzione nei pazienti con osteoartrosi della mano. L’osteoartrosi (OA) è l’artrosi più diffusa in tutto il mondo ed è caratterizzata da dolore cronico e da alterazione della funzione fisica. Quando colpisce la mano è prevalente il dolore oltre a una ridotta funzione che provoca gravi problemi per le persone affette. Il dolore e funzione ridotta pongono enormi oneri per i pazienti e per i servizi sanitari. Anche se sono disponibili diversi agenti farmacologici per la gestione del dolore da OA, tra cui paracetamolo, farmaci antiinfiammatori non steroidei (FANS) e oppiacei, una grande parte dei pazienti continua a soffrire di dolore cronico nonostante sia in trattamento con questi farmaci. I recenti studi hanno sollevato domande sui trattamenti attuali, suggerendo che il paracetamolo ha una bassa efficacia nel controllo di questo tipo di dolore. Come sottolineano gli autori del lavoro, diventa necessario pensare a nuovi approcci verso questo enorme problema di salute pubblica. I farmaci analgesici ideali in OA dovrebbero consentire un sollievo sostenuto dal dolore in modo dose-dipendente e con pochi effetti collaterali. Agenti ad azione centrale come il pregabalin e la duloxetina potrebbero soddisfare questi criteri, ma non sono stati ad oggi studiati per l’OA. La duloxetina è un inibitore della ricaptazione della serotonina e della noradrenalina (SNRI) che ha mostrato efficacia per migliorare il dolore al ginocchio in pazienti con osteoartrosi. Tuttavia, nessun precedente studio ha valutato la duloxetina nell’OA della mano. Dall’altro lato, l’interesse verso i gabapentinoidi per il trattamento dell’artrosi è cresciuto poiché il gabapentin inibisce la sensibilizzazione del dolore. Il dolore da artrosi può essere migliorato da FANS e pregabalin in OA. Studi precedenti (Ohtori et al) hanno evidenziato che il pregabalin combinato con il meloxicam è più efficace per il dolore al ginocchio da OA rispetto alla monoterapia e uno studio di Arendt-Nielsen ha mostrato che il dolore e la sensibilizzazione vengono migliorati dai FANS, sempre considerando come target il ginocchio. Gli autori hanno ipotizzato che gli analgesici funzionanti a livello centrale possano alleviare
il dolore artrosico. Hanno, quindi, condotto uno studio proof of concept, randomizzato, controllato con placebo in cui sono state confrontate la duloxetina e il pregabalin al placebo per il controllo del dolore alla mano in pazienti con OA. Sono stati utilizzati endpoint primari convalidati per il dolore, endpoint secondari per la sensibilizzazione del dolore con QST, e punteggi relativi a depressione e ansia. In questo studio prospettico, 65 pazienti (da 40 a 75 anni) con osteoartrosi della mano e con un punteggio sulla scala numerica di valutazione superiore a 5 hanno ricevuto, random, la terapia con duloxetina, pregabalin o placebo per 13 settimane. Il dolore è stato valutato sulla scala di valutazione numerica e attraverso l’indice del dolore AUSCAN (Australian and Canadian Hand Osteoarthritis Index) che valuta anche rigidità e funzione. I punteggi del dolore sono stati significativamente diversi tra i 3 gruppi dopo 13 settimane (p=0.008). Nei campioni delle analisi intention-to-treat, il pregabalin ha migliorato il dolore misurato con la scala di valutazione numerica e con la scala del dolore AUSCAN (p=0.02 e p=0.008 rispettivamente). Pregabalin ha inoltre migliorato i punteggi delle funzioni come indicato dal punteggio AUSCAN (p=0.009). Nessun miglioramento è stato osservato nel gruppo duloxetina rispetto al placebo nell’analisi intention-to-treat (p>0.05), ma un miglioramento significativo è stato osservato nell’analisi per protocol per duloxetina rispetto al placebo (p=0.03). In conclusione, come evidenziato dagli autori: “Quando i pazienti continuano ad avere dolori a causa dell’osteoartrosi della mano, nonostante siano in trattamento con analgesici convenzionali come il paracetamolo o farmaci antinfiammatori non steroidei, pregabalin può fornire un’alternativa realistica per il controllo di tale dolore”.

Sofat N. et al. The effect of pregabalin or duloxetine on arthritis pain: a clinical and mechanistic study in peoplewith hand osteoarthritis. J Pain Res. 2017 Oct 10;10:2437-2449. doi: 10.2147/JPR.S147640. eCollection 2017.